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行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人（自然人）：（姓名） 性別      出生年月       

住所（聯(lián)系地址）          身份證號(hào)碼         電話(huà) 　　

申請(qǐng)人（法人或者其他組織）：（名稱(chēng)）

住所（聯(lián)系地址）                                      

法定代表人（姓名）                職務(wù)                

委托代理人：（姓名）             電話(huà)                                  

被申請(qǐng)人：（作出具體行政行為的機(jī)關(guān)名稱(chēng)）                     

第三人：（姓名）    性別        出生年月            

住所（聯(lián)系地址）          身份證號(hào)碼           電話(huà) 　 　  

行政復(fù)議請(qǐng)求：1.撤銷(xiāo)某某單位作出的行政行為。２．確認(rèn)某某單位的行政行為違法。３．責(zé)令履行某某法定職責(zé)等等。

事實(shí)和理由：

                                                                                                     。

此致

（復(fù)議機(jī)關(guān)名稱(chēng)）

附件： 1.申請(qǐng)書(shū)副本     份

2. 申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)議件

3.其他有關(guān)材料    份

4.授權(quán)委托書(shū)(有委托代理人的)

                                         申請(qǐng)人：              

                                                年   月 　 日